بیماران نوروپاتی و فرسایش عصبی

لطفاً برای دریافت برنامه تمرینی، فرم ذیل را به دقت تکمیل کنید تا برنامه تمرینی با توجه به وضعیت بدنی شما طراحی شود.

نام:

نام خانوادگی:

سن (سال):

قد(سانتی متر):

شغل:

وزن (کیلوگرم):

شماره موبایل:

جنسیت:

بخش اعظم وضعیت بدنی تان در شغل مورد نظر:

وضعیت سلامتی:

در صورت بیماری، مبتلا به کدام مورد هستید؟

سایر بیماریها (لطفا نام سایر بیماریهای احتمالی تان را بنویسید: )

چه مدت به این بیماری مبتلا هستید؟ (به سال)

نوع داروی مصرفی لطفاً نام داروهای مصرفی‌تان را بنویسید:

آیا در انجام امورات روزمره نیاز به کمک دیگران دارید؟ (در صورت مثبت بودن پاسخ نوع کمک را بیان کنید)

آیا آرتروز و یا مشکلات مفصلی دارید:

اگر پاسخ تان مثبت است، در کدام مفصل مشکل دارید:

مشکلات سایر مفاصل لطفاً نام مفصل را بنویسید:

آیا در اندام‌های خود احساس بی حسی دارید؟

اگر پاسخ تان مثبت است، در کدام اندام مشکل دارید:

کدامیک از ناهنجاری‌های اسکلتی ساختاری و وضعیتی در شما وجود دارد:

لطفا سایر موارد ناهنجاریها را نام ببرید:

آیا تاکنون جراحی داشتید؟

لطفاً نوع جراحی و سال انجام جراحی را بنویسید:

آیا در حال حاضر یا 6 ماه گذشته بارداری یا زایمان داشته‌اید (ویژه خانم ها)؟

آیا سیگار مصرف می‌کنید؟

در صورت مثبت بودن پاسخ، مقدار مصرف شما چقدر است؟

آیا از رژیم غذایی خاصی پیروی می‌کنید؟

در صورت مثبت بودن لطفا نوع رژیم غذایی را بیان کنید:

آیا با مشکلات مرتبط با حفظ تعادل مواجه هستید؟

در صورت مثبت بودن پاسخ، لطفا نوع مشکل تعادلی را مشخص کنید:

مهمترین مشکلی که با آن روبرو هستید کدام است؟

لطفا سایر موارد احتمالی را نام ببرید:

هدف اصلی از درخواست برنامه تمرینی کدام است؟

چه مدتی ورزش نمی‌کنید و یا اینکه ورزش را قطع کرده‌اید؟

وضعیت فعالیت بدنی و ورزشی طی یکسال اخیر چگونه است؟

در صورتی که ورزش می کنید، مدت و شدت انجام ورزش شما چگونه است؟

معمولا کدام نوع فعالیت ورزشی را انجام می دهید؟

سایر تمرینات لطفا نوع و مدت تمرین را ذکر کنید:

در حین و یا بعد از تمرین با کدام نشانه و علائم ذیل مواجه می شوید؟

لطفا چنانچه نشانه دیگری دارید، بیان کنید:

لطفا شماره تلفنی که روی آن واتساپ یا تلگرام فعال دارید را اعلام کنید

تمایل دارید از چه طریقی با شما ارتباط برقرار کنیم:

پس از کلیک روی دکمه ارسال اطلاعات و پرداخت وجه، کارشناسان ما پس از 24 تا 72 ساعت کاری برای پیگیری درخواست برنامه تمرینی با شما ارتباط برقرار خواهند کرد.

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *