پارکینسون

توانبخشی بیماران مبتلا به پارکینسون (Rehabilitation for Parkinson’s Disease)

بیماری پارکینسون (PD) یکی از مهم‌ترین و شایع‌ترین بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی در جهان محسوب می‌شود. علائم حرکتی و غیرحرکتی آن ضایعه عملکردی قابل توجهی را نشان می دهد و باعث می شود که افراد استقلال خود را از دست بدهند. آن یکی از شایع ترین اختلال حرکتی است که تقریباً 1 تا 2 درصد از جمعیت بالای 65 سال از آن رنج می برند. این درصد در افراد 85 ساله و بالاتر، حدود 3 تا 5 درصد افزایش می یابد. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی، 6.1 میلیون نفر در سراسر جهان به بیماری پارکینسون مبتلا هستند. برخی از نویسندگان نشان داده اند که بار بیماری پارکینسون در طول 26 سال در سراسر جهان بیش از دو برابر شده است، از 2.5 میلیون بیمار در سال 1990 به 6.1 میلیون بیمار در سال 2016 رسیده است و حتی در طی دهه اخیر سن بروز نشانه های این بیماری کاهش یافته و در افراد میانسال نیز دیده می شود. بنابراین، می توان انتظار داشت که این روند در 30 سال آینده با آمار تقریباً بیشتر ادامه یابد و بیش از 12 میلیون نفر از پارکینسون رنج برند. در سال 2016، 211296 مرگ ناشی از بیماری پارکینسون تخمین زده شد.

پارکینسون عمدتاً با چهار علامت حرکتی مشخص می شود: لرزش در حال استراحت، برادی کینزی (Bradykinesia یا حرکت آهسته بدن یا عدم توانایی  در اجرای حرکت سریع بدن را گویند که ممکن است با ضعف عضلانی، عضلات سفت یا لرزش همراه باشد)، سفتی و بی ثباتی وضعیتی همراه با کاهش تعادل و اختلال در راه رفتن. ممکن است در انجام فعالیت های شخصی زندگی روزمره مانند خوردن، آشامیدن، بریدن غذا، راه رفتن در محله و نوشتن مشکلاتی ایجاد کند.

تشخیص پارکینسون بر اساس تاریخچه پزشکی و معاینه عصبی است زیرا هیچ آزمایش خون، آزمایش آزمایشگاهی یا تصویربرداری وجود ندارد که به تشخیص پارکینسون کمک کن و درمان آن بر اساس رویکرد دارویی است. درمان اصلی مبتنی بر لوودوپا و آگونیست‌های دوپامین است و در مراحل اولیه بیماری، زمانی که علائم و نشانه‌های دوپامینرژیک غالب هستند و عوارض حرکتی طولانی‌مدت هنوز ایجاد نشده‌اند، بسیار موفق است.

درمان دارویی و ورزشی پارکینسون

در حال حاضر، هیچ درمانی کاملا تایید شده ای برای پارکینسون وجود ندارد، اما انواع داروها باعث تسکین علائم می شوند. به افراد مبتلا معمولا لوودوپا (Levodopa)همراه با کاربیدوپا (Carbidopa) داده می شود. لوودوپا  حداقل در سه چهارم موارد پارکینسون کمک می کند. با این حال، همه علائم به یک اندازه به دارو پاسخ نمی دهند. برادی‌کینزی (Bradykinesia) و سفتی بهترین واکنش را نشان می‌دهند، در حالی که لرزش ممکن است به‌طور جزئی کاهش یابد. مشکلات تعادل و سایر علائم ممکن است به هیچ وجه کاهش نیابد.

اهداف تمرینات  ورزشی در بیماران مبتلا به پارکینسون

اگرچه درمان این افراد اساسا نیاز به رویکرد دارویی دارد، اما تمرینات ورزشی هدفمند با استفاده از رویکردهای سنتی یا تکنولوژیکی به نتایج خوبی در بهبود عملکردهای حرکتی و غیرحرکتی و همچنین کیفیت زندگی بیماران پارکینسونی رسیده است. این موضوع به خوبی شناخته شده است که ورزش از هر نوع برای بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون مفید است، طوری که یک متخصص می تواند شما را از طریق اجرای حرکات صحیح برای افزایش تحرک، قدرت و تعادل راهنمایی کند و به شما کمک کند مستقل بمانید.

         باید توجه داشت قبل از اجرای هر برنامه ورزشی تخصصی لازم است ابتدا با پزشک/متخصص مغز و اعصاب خود مشورت کنید. در این سناریو، توانبخشی با یک تیم متشکل از متخصصان مختلف ورزشی و فیزیوتراپی با تمرکز بر توانبخشی افراد مبتلا به پارکینسون، با هدف به حداکثر رساندن توانایی عملکردی و به حداقل رساندن عوارض ثانویه از طریق توانبخشی حرکتی در چارچوب آموزش و حمایت از فرد به عنوان یک کل، اهمیت قابل توجهی دارد. تمرکز اصلی متخصصین علوم ورزشی برای افراد مبتلا به پارکینسون عبارتند از: جابجایی بدن، حفظ وضعیت بدن، عملکرد اندام فوقانی، بهبود تعادل (و پیشگیری از افتادن)، راه رفتن، و ظرفیت فیزیولوژیکی (از جمله ظرفیت قلبی تنفسی) و میزان فعالیت بدنی. متخصصان علوم ورزشی همچنین از استراتژی‌های نشانه‌گیری، استراتژی‌های حرکتی شناختی و تمرین‌ها برای حفظ یا افزایش استقلال، ایمنی و کیفیت زندگی استفاده می‌کند.

برخی شواهد ارائه شده در ادبیات نشان می دهد که تمرینات درمانی اعمال شده در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون در بهبود اختلالات حرکتی و غیرحرکتی موثر است. این بهبود ممکن است با تعدادی از رویدادهای فیزیولوژیکی مرتبط با پلاستیسیته از جمله سیناپتوژنز، رگ زایی و نوروژنز مرتبط باشد. شواهد پژوهشی حاصل از تحقیقات محققان مختلف موید آن است که تمرینات ورزشی سطوح خونی فاکتور نوروتروفیک مشتق از مغز (BDNF) را در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون افزایش می‌دهد. این افزایش BDNF منجر به کاهش همزمان علائم و نشانه‌های حرکتی می‌شود و اثرات احتمالی روی مسیرهای دوپامینرژیک را تأیید می‌کند.

هنوز مهم است که به یاد داشته باشید که توانبخشی حرکتی یک تمرین و آموزش مجدد حرکتی است که در آن کسب مجدد مهارت های حرکتی ضروری است. اگرچه افراد مبتلا به بیماری پارکینسون توانایی های یادگیری حرکتی حفظ شده را نشان می دهند، اختلال عملکرد گانگلیون پایه ممکن است تثبیت آنها را مختل کند. بنابراین، برای موفقیت در فرآیند توانبخشی، باید از قوانین اساسی تمرین پلاستیسیته عصبی استفاده شود. این شامل شدت، تکرار، ویژگی، دشواری و پیچیدگی تمرین است. از اینرو، چندین رویکرد توانبخشی در بیماری پارکینسون پیشنهاد شده است که به اختصار بیان می شود:

1. تمرینات مقاومتی و قدرت عضلانی

در دو دهه اخیر، ورزشهایی از قبیل تمرینات مقاومتی، برای بهبود علائم و نشانه‌های حرکتی و غیرحرکتی مفید بوده است. آن علاوه بر این که یک اثر محافظت کننده عصبی در افراد مبتلا به پارکینسون دارد، قدرت کم تعیین شده توسط هیپوکینزی و عدم استفاده را افزایش می دهد. اثر آن احتمالاً با افزایش تنفس میتوکندری و مکانیسم‌های عصبی پلاستیسیته، بهبود فراخوانی واحد حرکتی و ایجاد فعال‌سازی انتخابی عضلات مشخص می‌شود. با این حال، در مورد پارامترهای تجویز تمرین مقاومتی برای افراد مبتلا به بیماری پارکینسون اتفاق نظر وجود ندارد. در یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز، سالتیچف و همکارانش به این نتیجه رسیدند که هیچ مدرکی مبنی بر برتری تمرین مقاومتی پیشرونده در مقایسه با سایر درمان‌ها برای حمایت از استفاده از این رویکرد در روش‌های توانبخشی وجود ندارد.

       برعکس، می‌توان مسیرهای موفقیت‌آمیزی برای استفاده از این استراتژی درمانی در توانبخشی افراد مبتلا به بیماری پارکینسون از دیگر بررسی‌های سیستماتیک، متاآنالیز و تحقیقات بالینی پیدا کرد. مطالعات نشان می‌دهد که تمرینات مقاومتی با شدت کم (2 بار در هفته در طول 12 هفته) تا متوسط ​​(2 تا 3 بار در هفته در طول 8 تا 10 هفته) در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون اولیه و خفیف تا متوسط ​​مؤثر است. آنها هنوز نشان می دهند که این رویکرد خاص منجر به کسب قدرت عضلانی، تعادل، علائم حرکتی پارکینسون و کیفیت زندگی، با بهبود کم یا بدون بهبود در عملکرد راه رفتن، پدیده تعداد زمین خوردن ها می شود. بار تمرینات را می توان با استفاده از آزمون حداکثر قدرت (1-RM) انتخاب کرد. تعداد ست ها ممکن است بین 2 تا 3 در دوره های اولیه متفاوت باشد. آزمایش مجدد 1-RM می تواند اطلاعات بیشتری را برای تنظیم بار و مجموعه در طول دوره توانبخشی ارائه دهد. زمان استراحت بین ست ها با پارامترهای قلبی عروقی قابل کنترل است و می تواند از 30 ثانیه تا 3 یا 4 دقیقه متغیر باشد.

      روش های متعددی برای کار با تمرینات مقاومتی وجود دارد و این بر عهده متخصصین علوم ورزشی است که مناسب ترین روش را برای فرد تحت مراقبت خود انتخاب می کند. در تمرینات مقاومتی می توان از نمونه های تمرینات شامل: پرس سینه، لت پاول داون، پرس نظامی، قایقی نشسته، پا 45 درجه، اسکات هالتر، خم کردن ساق پا، اکستنشن ساق پا، بالا بردن ساق پا، تمرینات پایین شکم و دستی یا مقاومت خارجی (ترابند، هالتر، وزنه مچ پا و سیستم قرقره) مقاومت در طی حرکت فعال استفاده کرد. از مداخله تردمیل و دوچرخه می توان در طی انجام حرکت در برابر مقاومت استفاده کرد.

2. تمرین هوازی: تردمیل، دوچرخه سواری، پیاده روی آزاد، رقص و تای چی

مشخص است که تمرینات هوازی می تواند التهاب را کاهش دهد، استرس اکسیداتیو را سرکوب کند و هموستاز کلسیم را در مغز تثبیت کند. بنابراین به عنوان یک فعالیت مهم برای سالمندان تجویز شده است. شکل تمرین هوازی مورد استفاده ممکن است با توانایی فرد تطبیق داده شود. در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون، این تمرینات عملکردهای مهمی را نشان می دهند، زمانی که می توانند تغییرات مرتبط با پلاستیسیته را ایجاد کنند، از جمله سیناپتوژنز، افزایش استفاده از گلوکز و نوروژنز.

       به طور کلی، گزارش شده است که تمرینات هوازی باعث بهبود علائم و نشانه های حرکتی و غیرحرکتی بیماری پارکینسون می شود. اثرات حرکتی به طور گسترده شناخته شده است و تاکنون بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است، که بی‌تردیدترین فواید را بر سلامت در طول عمر نشان می‌دهد. علاوه بر این، مکانیسم‌های عصبی مربوط به مسیرهای دوپامینرژیک مورد مطالعه قرار می‌گیرند و حفظ قابل‌توجهی از اتصالات عصبی سیاه و سفید و همچنین سطوح دوپامین مخطط را در مدل‌های تجربی نشان می‌دهند. در نتیجه، انعطاف پذیری وابسته به ورزش به دنبال تمرینات هوازی بر روی مغز به روشی مشابه درمان های مشتق از دوپامینرژیک، با استفاده از مسیرهای مشابه برای ایجاد تسکین علامتی، روی مغز عمل می کند.

در علائم و نشانه‌های غیرحرکتی، تمرینات هوازی تأثیرات مثبت و معناداری را بر عملکرد شناختی کلی، سرعت پردازش، توجه پایدار و انعطاف‌پذیری ذهنی، حافظه و جنبه‌های اختلال خلقی (اضطراب و افسردگی) در بیمارانی که در مرحله متوسط ​​بیماری پارکینسون قرار دارند، افزایش می‌دهد. در اختلال خواب، که در بیماری پارکینسون وجود دارد، نشان داده شده است که ورزش هوازی اثرات کم تا متوسطی دارد. مکانیسم دخیل در این اثرات باعث افزایش سیگنال دهی دوپامینرژیک و طیف گسترده ای از اثرات بر روی سیستم های انتقال دهنده عصبی غیر دوپامینرژیک، از جمله سیستم های سروتونرژیک، نورآدرنرژیک، و GABAergic، که برای افسردگی، اضطراب، و خواب مرتبط است.

     رایج ترین تمرینات هوازی، استفاده از تردمیل است. در برخی از مرورهای سیستماتیک، اکثر مقالات در نظر گرفته شده در آنالیزها از تردمیل برای تمرینات هوازی استفاده می کنند. بسته به مشکلات حرکتی فرد مبتلا به پارکینسون، می‌توان از این روش با یا بدون سیستم حمایت از وزن بدن استفاده کرد. ممکن است با بهبود علائم حرکتی مانند عملکرد حرکتی، تعادل و راه رفتن مرتبط باشد، اگرچه شواهد چندان قوی نیستند.

        به همین ترتیب، پیاده‌روی آزاد و پیاده‌روی نوردیک (یک روش از پیاده‌روی که در آن کل بدن با استفاده از میله‌های پیاده‌روی طراحی‌شده خاص مشابه با میله‌های اسکی فعال می باشد) نیز اثرات خوبی بر حوزه‌های حرکتی و غیرحرکتی بیماری پارکینسون دارد و باید در تمرینات توانبخشی تحریک و استفاده شود. در توانبخشی افراد مبتلا به بیماری پارکینسون [55].

        همانند تمرین هوازی مورد استفاده بر روی تردمیل، ​​تمرینات اینتروال با شدت متوسط روی دوچرخه ثابت می تواند مورد استفاده قرار گیرد. یک الگوی پروتکل اینتروال قابل استفاده می تواند به شرح زیر باشد: از 8 تا 12 هفته تمرین، 3 بار در هفته، تمرین 1 ساعته با 10 دقیقه گرم کردن، 40 دقیقه تمرین هوازی و 10 دقیقه خنک کردن ). در طول 40 دقیقه تمرین هوازی، بیمار می تواند 8 ست 3 دقیقه ای دوچرخه سواری یا تردمیل با سرعت 60 تا 80 دور در دقیقه و 2 دقیقه کمتر از 60 دور در دقیقه انجام دهد. ضربان قلب همچنین می تواند به عنوان پارامتری برای بهبود تلاش در طول دوره تمرین استفاده شود. از این رو، متخصص ورزشی ممکن است مقاومت را تنظیم کند تا اطمینان حاصل شود که بیمار با 60 تا 75 درصد حداکثر ضربان قلب خود دوچرخه سواری می کند. این تلاش می تواند به تدریج در طول دوره آموزش افزایش یابد. منگ و همکارانش در یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز دستورالعملی با برخی از حالت‌های ورزشی برای استفاده در بیماری پارکینسون ارائه کردند.

      سایر اشکال ورزش های هوازی نیز در روند توانبخشی در بیماری پارکینسون پیشنهاد شده است. چندین داده نشان داده است که تمرین رقص می تواند باعث افزایش فعال شدن سیستم پاداش شود و جنبه های خلقی بهتر را در افراد تعیین کند. در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون، تمرین رقص باعث پاسخ‌های بهتر و بهبود قابل توجهی در علائم حرکتی (مانند تعادل ایستا و پویا، پدیده یخ زدن و راه رفتن) و تحرک عملکردی شده است. برای به دست آوردن این اثرات، یک برنامه رقص باید شامل نشانه های دیداری و شنیداری، وظایف ریتم و فعالیت های تفریحی باشد که انگیزه اجتماعی شدن را ایجاد می کند. جنبه مهم دیگر رسیدن به ضربان قلب ایده آل در حین تمرین است، همانطور که قبلا در پروتکل تمرین هوازی بحث شد.

      هنرهای رزمی شرقی، مانند تای چی، با موفقیت در درمان افراد مبتلا به بیماری پارکینسون استفاده شده است. تای چی تنفس عمیق و حرکات آهسته را ترکیب می کند و مطالعات شواهد متوسطی ارائه کرده اند که تای چی تعادل و تحرک عملکردی را بهبود می بخشد و تعداد زمین خوردن ها را کاهش می دهد، اما تاثیر قابل توجهی در سرعت راه رفتن، طول گام و بهبود استقامت راه رفتن ندارد. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز نشان داد که تای چی، به علاوه دارو، مزایای بیشتری نسبت به دارو به تنهایی یا درمان دیگری به همراه دارو در عملکرد حرکتی و تعادل نشان داد. احتمالاً، این دستاوردها به دلیل توسعه برنامه‌های حرکتی جدید بوده است که واکنش‌های سریع‌تری را در پاسخ به چالش وضعیتی و بهبود رفتاری بهتر از طریق اتصالات سیناپسی جدید امکان پذیر می‌سازد. دانستن و تمرین این تکنیک قبل از استفاده از آن بر روی بیماران ضروری است.

3. تمرین در آب

آب درمانی به طور گسترده ای برای درمان افراد مبتلا به بیماری پارکینسون استفاده شده است. ثابت شده است که برای برنامه های مختلف توانبخشی راه رفتن و همچنین برای بهبود تعادل و کیفیت زندگی و کاهش درد و افتادن موثر است. خاصیت گرم آب مورد استفاده برای آب درمانی به طور بالقوه سفتی را نیز کاهش می دهد.

در آب، اشکال بی شماری از تمرینات را می توان انجام داد، از جمله تمرینات گرم کردن (مانند پریدن و راه رفتن)، تمرینات کششی، تمرین راه رفتن، تمرینات خنک کننده، تحرک تنه، تعادل، تمرینات هماهنگی و حس عمقی، روش هالیویک (Halliwick method)، تمرینات وضعیت بدن، هوش مصنوعی. روش تایی چی، ورزش هوازی، روش باد رگز(the Bad Ragaz method)، تمرینات مهارت حرکتی و تمرینات شنا و غیره

4. برنامه تمرین چندوجهی

هدف از برنامه تمرین چندوجهی توسعه ظرفیت عملکردی، عملکردهای شناختی، وضعیت و حرکت بیماران است. این شامل انواع فعالیت هایی است که به طور همزمان بر اجزای ظرفیت عملکردی مانند مقاومت عضلانی، هماهنگی حرکتی و تعادل تمرکز می کنند. این یک برنامه 6 ماهه است که 3 بار در هفته و هر جلسه 1 ساعت اجرا می شود. هر جلسه شامل پنج بخش (گرم کردن، کشش قبل از تمرین، جلسه تمرین، خنک کردن و کشش بعد از تمرین) است. این برنامه به شش مرحله با استفاده های مختلف از هماهنگی، مقاومت عضلانی و استراتژی های تعادل تقسیم می شود.

5. تحریک الکتریکی از طریق پوست برای کنترل لرزش در حال استراحت

حتی اگر درمان لرزش بیماری پارکینسون بر دارو متمرکز باشد، و نشانه‌ای برای تحریک عمقی مغز برای بیمارانی که با استفاده از داروهای خوراکی دچار لرزش هستند، وجود داشته باشد، نشان داده شده است که الکتروتراپی برای کنترل این علامت اصلی خاص مفید است.

      مطالعات کمی برای ارائه شواهد بیشتر در مورد اثرات الکتروتراپی بر کاهش لرزش پارکینسون انجام شده است. تئوری حمایت کننده از استفاده از این استراتژی مبتنی بر شواهدی است که نشان می‌دهد نورون‌های عمقی نخاعی در نخاع C3-4 دستورات ارادی قشر حرکتی را واسطه می‌کنند (در بیماری پارکینسون، این دستورات نوسانی هستند و باعث ایجاد لرزش در حالت استراحت می‌شوند) و به طور مستقیم به نورون های حرکتی اندام جلویی این پیشنهاد اهمیت نورون‌های عمقی نخاعی را برای تداخل در انتقال سیگنال لرزش به‌ویژه به دلیل وجود تنوع زیادی از آوران‌ها، از جمله آوران‌های پوستی، فرض می‌کند.

        بر اساس این مفهوم، Xu و همکاران فرض می کنند که آوران های پوستی برانگیخته شده توسط تحریک سطحی می توانند یک اثر بازدارنده بر نورون های عمقی نخاعی ایجاد کنند، که به نوبه خود می تواند سیگنال های لرزشی را که از نورون های عمقی نخاعی عبور می کنند، سرکوب کند. علاوه بر این، شواهد نشان می‌دهد که تحریک الکتریکی، به‌ویژه زمانی که در ناحیه عصب شعاعی پوستی سطحی اعمال می‌شود، در کاهش لرزش مقاوم در حال استراحت، مزایایی دارد. این اثر احتمالاً توسط رفلکس پوستی از طریق نورونهای بین نورون پیش حرکتی، از طریق یک پتانسیل پس سیناپسی بازدارنده دیسیناپسی انجام می شود. برخی تحقیقات اولیه برای تایید این نظریه با استفاده از تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS) انجام شد که نتایج خوبی به همراه داشت.

6. لرزش کل بدن

با توجه به داده های ادبیات، هیچ ثبات ظاهری در اثر ارتعاش کل بدن نشان داده شده بر تحرک، تعادل و راه رفتن در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون وجود ندارد. با این حال، اکثر مطالعات به تأثیر مطلوب این استراتژی درمانی اشاره می کنند.

بدون توجه به تفاوت بین انواع مختلف تجهیزات، تحقیقات بسیاری پارامترهایی را پیشنهاد کرده اند که در بهبود تحرک و تعادل در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون مفید است. اکثریت موقعیت ارتواستاتیک و دامنه 7 تا 14 میلی‌متر با فرکانس بین 3 تا 25 هرتز را در سیکل‌های 5 دوره‌ای 1 دقیقه‌ای توصیه می‌کنند. تا به حال، هیچ اتفاق نظری در مورد اینکه کدام فرکانس بهتر است، وجود ندارد. بنابراین توصیه می شود که متخصصین علوم ورزشی پس از استفاده از این منبع به طور مداوم این عملکردها را ارزیابی کند.

       تأثیر ارتعاش کل بدن بر لرزش کمتر مشهود است. علاوه بر این، به نظر نمی رسد که در مقایسه با تمرین با تردمیل منجر به شرایط قلبی عروقی بهتر و کاهش احساس خستگی شود.

       مکانیسم فیزیولوژیکی دخیل در اثرات ارتعاش کل بدن در کاهش برخی از علائم حرکتی بیماری پارکینسون ناشناخته باقی مانده است. برخی تئوری‌ها نشان می‌دهند که ارتعاش کل بدن، محرک‌های لمسی و حس عمقی را برای کل بدن فراهم می‌کند که از حرکت مکانیکی نوسانی عمودی یا حرکت در امتداد محور افقی نشات می‌گیرد، که از طریق فعال‌سازی عصبی عضلانی و مکانیسم متابولیک ممکن است عقده‌های قاعده‌ای ناکارآمد را دور بزند و در نتیجه تنظیمات بهتری برای ثبات و پایداری وضعیتی و راه رفتن ایجاد کند.

       با توجه به موارد مذکور، می‌توان متوجه شد که بحث‌ها در مورد بیماری پارکینسون، به ویژه در مورد درمان، چقدر عمیق است. گروه متخصصان دانشگاهی در مرکز تخصصی علوم ورزشی و تندرستی امادگی دارند تا با اجرای تمرینات هدفمند، سرعت گسترش این بیماری را کاهش دهند و به بهبود کیفیت زندگی مبتلایان و خانواده های آنان کمک کنند.